摘 要：目的: 分析小丑療法對學齡前期住院患兒靜脈采血時焦慮和疼痛評分，護士完成靜脈采血時間和一次性穿刺成功率，以及家長就醫滿意度的影響。方法: 選取2022年1月至2022年6月在成都醫學院第一附屬醫院兒科住院治療的學齡前期患兒作為研究對象，按照隨機數字表法分為干預組和對照組，各120例。對照組行常規護理，干預組在常規護理基礎上加入小丑療法。采用學齡前（中文修訂版，父母報告）焦慮量表比較兩組患兒靜脈采血后焦慮評分，兒童特殊疼痛行為反應評分量表（FLACC）比較兩組患兒靜脈采血過程中客觀疼痛感受，以及兩組中護士完成靜脈采血時間、一次性穿刺成功率及家長本次就醫滿意度。結果: 與對照組比較，干預組靜脈采血后焦慮總評分（17.29±9.57 vs 23.17±11.62）、靜脈采血過程中疼痛總評分（2.43±0.81 vs 6.92±2.14）及護士完成采血時間（1.42±0.25 vs 3.24±0.47）均明顯降低，而護士一次性穿刺成功率（90.0% vs 76.6%）及家屬總體滿意度（94.43±4.76 vs 80.31±5.43）明顯升高，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。結論: 小丑療法可有效緩解學齡前期住院患兒焦慮及疼痛感，縮短護士完成靜脈采血時間，提高護士一次性靜脈采血穿刺成功率及患兒家長就醫滿意度，有助于構建健康和諧的醫療環境，具有良好的臨床應用及推廣價值。
關鍵詞:小丑療法;學齡前兒童;住院患兒;靜脈采血;
Effect of Therapeutic Clowning on Venous Blood Sampling and Parental Satisfaction of
Hospitalized Preschoolers
Ning Xuemei Jiang Wenxiu Qiu Ting Liu Zhanli Li Ruilan Sha Sha
The First Ailiated Hospital of Chengdu Medical Collge Chengdu Medical Collge
Abstract：Objective To analyze the effect of therapeutic clowning on the anxiety and pain scores of hospitalized preschoolers during venous blood sampling, the time for nurses to complete venous blood sampling, the success rate of one-time puncture and parents' satisfaction with the medical treatment. Methods Preschoolers hospitalized in the pediatrics department of the First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College from January 2022 to June 2022 were selected and divided into intervention group (n=120) and control group (n=120) according to random number table method. The control group received routine nursing, while the intervention group was given therapeutic clowning on the basis of routine nursing. The preschooler's anxiety after venous blood sampling was assessed by Chinese Revision of Spence Preschool Anxiety Scale (Parent-Report) and compared between the two groups. The preschooler's pain during venous blood sampling was evaluated by Face, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC) and compared between the two groups. The time for nurses to complete venous blood sampling, the success rate of one-time puncture and parents' satisfaction with the medical treatment were also compared between the two groups. Results The total score of anxiety after venous blood sampling (17.29±9.57 vs 23.17±11.62), the total score of pain during venous blood sampling (2.43±0.81 vs 6.92±2.14) and the time for nurses to complete blood sampling (1.42±0.25 vs 3.24±0.47) in the intervention group were significantly lower than those in the control group, while the success rate of one-time puncture of nurses (90.0% vs 76.6%) and the overall satisfaction of parents (94.43±4.76 vs 80.31±5.43) were significantly higher than those in the control group, and the differences were statistically significant (P<0.05). Conclusion Therapeutic clowning can effectively alleviate the anxiety and pain of hospitalized preschoolers, shorten the time for nurses to complete venous blood sampling, increase the success rate of one-time puncture of nurses and improve parents' satisfaction with the medical treatment, which is helpful to build a healthy and harmonious medical environment, and has good clinical application value.
Keyword：Therapeutic clowning; Preschooler; Hospitalized preschooler; Venous blood sampling;
學齡前期是兒童認知功能發展、性格形成的關鍵時期。此期兒童心智也尚不成熟，疼痛敏感性高，極易對疾病本身及靜脈采血等醫療操作產生緊張、焦慮甚至恐懼等負面情緒，如處理不當，不僅影響診療效果，更可能對其心理及行為產生不良后果，嚴重者甚至出現行為退縮及社交障礙等神經心理問題。此外，家長常因患兒突然發病、自身缺乏相關專業知識和受患兒負面情緒影響等因素，機體處于強烈應激狀態，也產生焦慮、悲傷等情緒，并對醫護人員不理解、不信任、不滿意等[1]。常規護理比較重視快速精準地完成靜脈采血等基本醫療任務，缺乏對患兒疼痛和負面情緒方面的干預，護理效果及家長滿意度不夠理想[2]。小丑療法是一種減輕患兒住院期間負面情緒的新型護理方式，可以轉移兒童對醫療環境的關注度，弱化患兒的疼痛感 [3]。我院為四川省首家小丑醫生實踐單位，在成都醫學院開設的《小丑醫生課堂》選修課也成功獲批了四川省一流課程建設。因此，本研究擬比較常規護理和小丑療法干預下兩組學齡前患兒在靜脈采血時焦慮和疼痛評分、護士完成靜脈采血時間和一次性穿刺成功率及家長滿意度，探討小丑醫生的臨床實踐效果，為廣泛推廣應用小丑療法提供可靠的理論依據，進一步提高我院乃至全國醫療護理質量，構建健康和諧的醫療環境。
1資料與方法
1.1 一般資料
選取2022年1月至2022年6月在成都醫學院第一附屬醫院兒科住院治療的學齡前期患兒240例，隨機分為對照組和干預組，各120例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準通過（審批號：2022CYFYYIRB-BA-Fe01）。兩組患兒性別、年齡、疾病類型和家長文化程度等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表１）。
表1 兩組患兒的基線資料比較（±s, n=120）
1.2 納入與排除標準
1.2.1 納入標準
①學齡前期兒童（3~6歲患兒）；②入院當天即需要靜脈采血；③監護人及陪護對本研究知情同意并簽署知情同意書?；純翰∏椴粚儆谖Ｖ匕Y患兒，配合度差，智力情況、溝通能力、以及視力聽力無異常等，無意識喪失等。
1.2.2排除標準
①入院前3 d有靜脈采血史；②病情危重需立即搶救的患兒；③采血項目不能合并成一紫一紅管患兒；④服用鎮痛鎮靜類藥物＜24ｈ；⑤患有嚴重生長發育落后的患兒；⑥監護人或陪護不同意者。
1.3 研究方法
成立研究小組，成員共7名本院小丑醫生志愿服務隊成員，其中護士4名（均在本科連續工作8～20年參與醫療小丑活動2年以上），副主任護師1名（負責研究質量控制），護士長1名（負責研究方案的制定及調整），醫生1名（負責活動開展指導）。“醫療小丑”由我院小丑團隊志愿者中擇優選拔組成，包括5名正式研究人員（本院小丑醫生志愿服務隊醫護人員）及5名替補人員。所有人員于研究前均接受過相關培訓，熟悉本研究內容，能靈活應對相關突發情況。
對照組行常規護理。靜脈采血前由護理人員先詳細告知患兒監護人配合要點和注意事項，征得監護人的理解與配合。待監護人盡量安撫患兒情緒后，即實施靜脈采血。干預組在對照組基礎上增加小丑療法。由“小丑”向患兒及家長表明來意，并采用兒童喜愛的動漫人物如小豬佩奇、超級寶貝、喜洋洋、孫悟空和功夫熊貓等吸引患兒注意力，通過不同形狀的氣球等玩具分享與患兒交流，吸引患兒的注意力，并在與患兒互動中自然而然協助患兒擺好體位。
1.4 觀察指標
1.4.1 焦慮評分
采用學齡前焦慮量表中文修訂版（父母報告），該量表由王美芳等人翻譯修訂，用于評估我國學齡前兒童焦慮癥狀[4]，采用0~4分五級評分法，包括28個項目，5個維度，分別為分離性焦慮、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強迫沖動障礙及廣泛性焦慮。焦慮總分和各維度得分通過相關項目的分值相加計算，得分越高表示焦慮問題越嚴重。
1.4.2 疼痛評分
采用兒童特殊疼痛行為反應評分量表（face，legs，activity，cry，consolability，FLACC）[5]對患兒靜脈采血過程的疼痛程度進行評估，包括面部表情、哭鬧、體位、腿部活動及可安慰度5個條目，每個條目0~2分，總分0~10分，無痛（0分）、輕度疼痛（1~3分）、中度疼痛（4~6分）、重度疼痛（7~10分），得分越高，則表示患兒疼痛越強烈。
1.4.3 完成靜脈采血時間
從護理人員開始調整患兒體位時計時，直到靜脈采血成功并拔除采血針為止的總時間。
1.4.4 一次性穿刺成功率
護士一次將采血針刺進血管，并成功完成一紫一紅血液標本留取即算一次性穿刺成功。
1.4.5 家長滿意度
在采血結束后24 h內，由護士發放科室自制的滿意度調查問卷，指導患兒家長填寫。共發放240份，回收240份，回收率為100％，問卷內容包括小丑療法、穿刺技術、醫療環境、病情溝通4個項目，每個項目25分，滿分100分，評分越高，則表示患兒家長對本次護理的滿意度越高。
1.5 統計學方法
采用 SPSS 26.0軟件進行統計分析,符合正態分布的定量資料用（±s）表示，組間比較采用t檢驗；定性資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。
2 結果
2.1 兩組患兒焦慮評分比較
與對照組比較，干預組分離性焦慮、軀體傷害恐懼、社交恐懼、強迫沖動障礙和廣泛性焦慮5個維度得分及焦慮總分均降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）(表2)。
表2 兩組患兒焦慮評分的比較（±s）
2.2 兩組患兒FLACC疼痛評分比較
干預組在面部表情、體位、哭鬧、腿部活動和可安慰度5個維度得分及總評分均明顯低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）(表3)。
表3 兩組患兒FLACC疼痛評分比較（±s , n=120）
2.3 兩組患兒采血時間和成功率比較
與對照組比較，干預組患兒完成采血時間減少，一次性穿刺成功人數、一次性穿刺成功率增加，差異均具有統計學意義（P＜0.05）(表4)。
表4 兩組患兒采血時間和成功率比較[n(%), ±s ,n=120]
2.4兩組患兒家長滿意度的比較
與對照組比較，干預組患兒家長在安撫能力、醫療環境、穿刺技術、病情溝通及總評分均有較高的滿意度，差異具有統計學意義（P＜0.05）(表5)。
表5 兩組患兒家屬滿意度的比較（±s）
3 討論
小丑醫生概念1968年誕生于美國，其核心理念是通過愛與幽默的力量，使患者身心愉悅，緩解患者對疾病的恐懼和焦慮，幫助患者克服生病挫折感，改善住院患者治療期間的悲劇心境，亦被稱為“快樂療法”，隨后迅速輻射到全球多個國家并應用于臨床。研究發現，小丑療法能促進體內內啡肽分泌，減輕痛感程度。例如小丑療法可有效緩解手術患兒術前焦慮和術后疼痛，減少患兒對鎮靜劑的需求[6]。小丑療法已成為西方發達國家醫學領域里替代療法的一個重要分支，但在我國起步較晚，其能否架起一道橋梁緩解醫患之間的緊張關系尚不清楚。因此，我院于2015年率先與四川省人民醫院聯合組建了四川小丑醫生志愿者團隊，開始探索小丑療法在我國醫療行業中的應用與實踐。
靜脈采血是住院患兒最常見的侵入性操作之一，但常常給兒童留下疼痛、焦慮甚至恐懼等負面影響，如不及時干預疏導，可導致患兒對醫療操作抗拒增強，甚至出現行為障礙和社交能力退化等神經精神問題。學齡前期兒童運動能力明顯提高，但情感具有易變、易感及沖動性，在靜脈采血等醫療操作過程中，患兒疼痛感、恐懼感及反抗行為尤為明顯，是引起護理人員采血時間延長、反復穿刺及家長滿意度低甚至發生醫療糾紛的重要原因之一[7]。歐美發達國家較為重視靜脈采血等醫療操作對患兒疼痛感受及情緒的影響，常通過看卡通片、玩視頻游戲及音樂療法等手段干預，提高患兒依從性，減少患兒負面情緒，促進患兒康復[8]。國內對患兒相關負面情緒關注相對較少。研究[9]報道，學齡前患兒在住院期間，普遍伴有不同程度的焦慮、緊張、恐懼等負性情緒。本研究結果顯示，干預組靜脈采血后焦慮評分及采血過程中FLACC 評分均明顯低于對照組，表明小丑干預可有效降低住院患兒靜脈采血時的焦慮及客觀疼痛感受，與國外多項研究結果相似[10,11]。此外，有研究人員對接受肛門及生殖器官檢查的1～17歲受虐兒童行創傷后應激障礙癥狀量表測評，發現小丑干預可明顯降低患兒疼痛評分及患兒恐懼感受，減少患兒侵犯性思維[12]。究其作用原理，有研究認為小丑干預是基于注意力分散的一種認知行為方法，可有效刺激患兒的“敏感點”，減少患兒對靜脈采血等醫療操作的過分關注，從而降低其焦慮、疼痛反應，并提高依從性。同時，小丑的幽默與笑聲可刺激患兒內啡肽等激素的分泌從生理機制減輕疼痛感受[7]。
患兒本身血管細，操作難度大，加之患兒過度哭鬧抗拒，護理人員通常需要耗費更多的時間協助患兒安撫、擺放體位，延長了靜脈采血等操作時間，增加了穿刺失敗的機率。本研究結果顯示，小丑干預可明顯降低患兒靜脈采血時間，提高護理人員靜脈采血一次性穿刺成功率。近年來醫患關系日益緊張，在兒科尤為明顯。原因包括：家長本身對患兒身體狀況的擔心、緊張和焦慮；患兒在接受醫療操作時的疼痛表現及緊張情緒的渲染；家長對患兒照顧及工作不能兼顧，且需要承受一定的經濟負擔。而臨床工作繁忙的醫護人員往往忽視了家長的緊張、焦慮情緒[13]。本研究結果顯示，小丑干預亦能提高家長滿意度。而且在本次滿意度調查中，不僅兩組家長在小丑干預方面滿意度有明顯差異，在醫療環境、穿刺技術和病情溝通方面滿意度差異同樣具有差異性?？赡芟敌〕笤谂c患兒及家長互動時，亦能通過幽默、笑聲緩解家長的焦慮，營造了一種輕松愉悅的就醫環境[14]。杜芹等[15]關于小丑醫生人文關懷對兒童口腔科就診患兒及家長焦慮情緒的安撫作用的研究也得到了相似的結果。
綜上所述，小丑干預能有效改善學齡前轉院患兒焦慮、緊張等負面情緒，減輕疼痛感，減少護理人員靜脈采血時間，提高其靜脈穿刺一次成功率家長就醫滿意度。由于小丑醫生在我國起步較晚，相關研究較少，今后尚需開展更多高質量的小丑醫生活動及研究，根據我國患兒不同年齡、病情及家庭認知等特點，探索適合我國且具體中國特色的小丑醫療方案，并培養相關專業人才，為患兒及家長提供高質量的護理，促進患兒身心健康。
參考文獻
[1] 盧露, 盧芳燕, 張婉瑩, 等. 童趣化護理在危重住院患兒護理中的應用進展[J]. 中華急危重癥護理雜志, 2022, 3(5): 477-480.
[2] 楊梅. 單手送管法在兒童外周靜脈留置穿刺中的應用[J]. 國際護理學雜志, 2021, 40(14): 2589-2591.
[3] Dionigi A. Clowning as a complementary approach for reducing iatrogenic effects in pediatrics[J]. AMA J Ethics, 2017, 19(8): 775-782.
[4] Wang M F, Zhao J X. Anxiety disorder symptoms in Chinese preschool children[J]. Child Psychiatry Hum Dev, 2015, 46(1): 158-166.
[5] 馬艷, 王曉瑩. 疼痛護理與注意力分散在學齡前兒童靜脈采血中的應用觀察[J]. 循證護理, 2022, 8(21): 2959-2962.
[6] 張永臻. 小組工作介入住院患兒焦慮情緒的實務研究: 以W兒童醫院為例[D]. 鄭州: 河南財經政法大學, 2021.
[7] Kurudirek F, Arikan D, Sarialio?lu A. Effects of therapeutic clowning on pain and anxiety during venous blood sampling in Turkey: Randomised controlled trial[J]. J Spec Pediatr Nurs, 2021, 26(4): e12352.
[8] 郭瀟雅. “小丑醫生”植根中國[J]. 中國醫院院長, 2016(17): 28-29.
[9] 汪文娟, 周亞琴, 何雙八, 等. ?？苹螒蚋深A在眼科學齡前患兒圍手術期護理中的應用研究[J]. 中華護理雜志, 2018, 53(12): 1429-1433.
[10] Bertini M, Isola E, Paolone G, et al. Clowns benefit children hospitalized for respiratory pathologies[J]. Evid Based Complement Alternat Med, 2011, 2011: 879125.
[11] Uziel Y, Chapnick G, Rothschild M, et al. Nitrous Oxide sedation for intra-articular injection in juvenile idiopathic arthritis[J]. Pediatr Rheumatol Online J, 2008, 6: 1.
[12] Ofir S, Tener D, Lev-Wiesel R, et al. The therapy beneath the fun: medical clowning during invasive examinations on children[J]. Clin Pediatr (Phila), 2016, 55(1): 56-65.
[13] Tener D, Lang-Franco N, Ofir S, et al. The use of medical clowns as a psychological distress buffer during anogenital examination of sexually abused children[J]. J Loss Trauma, 2012, 17(1): 12-22.
[14] Sridharan K, Sivaramakrishnan G. Therapeutic clowns in pediatrics: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur J Pediatr, 2016, 175(10): 1353-1360.
[15] 杜芹,田鯤,程宗燕，等.小性人文關懷對兒童牙病患者及其家長焦慮情緒的作用[J].中國衛生事業管理,2020, 37(2): 134-137.
