摘 要：目的:觀察上腔靜脈綜合征(SVCS)急診半坐臥位大分割放療的效果。方法:選取SVCS患者18例為A組，行C-Qual MTM乳腺托架半坐臥位定位及45 Gy/15 f大分割放療。選取同期胸部腫瘤患者18例為B組，平躺采用熱塑膜定位。錐形束CT(CBCT)掃描并在線匹配，得出兩組左右、頭腳、前后擺位誤差并進行比較。放療過程中監測腫瘤靶區體積(GTV)變化并行再次定位，比較GTV及危及器官(OARs)劑量變化。根據實體瘤療效評價(RECIST)1.1標準及美國癌癥研究協作組(RTOG)急性放射性損傷的分級標準對療效及不良反應進行評價。結果:兩組左右、頭腳及前后擺位誤差比較差異無統計學意義(均P>0.05)。再次定位GTV低于首次定位(P<0.05),平均體積變化率為52.95%。再次定位雙肺Vdose參數V5、V20、Dmean較首次定位減小(均P<0.05),脊髓Dmax及心臟Vdose參數V30、V40與首次定位比較差異無統計學意義(均P>0.05)。大分割放療2周內癥狀緩解率為100.0%。放射治療完成后參照RECIST 1.1標準對療效進行評價，完全緩解9例(50.0%),部分緩9例(50.0%)。RTOG急性不良反應中，1級10例(55.6%),2級4例(22.2%),1例(5.5%)患者出現放射性肺炎。結論:使用乳腺托架半坐臥位急診放療可使無法常規臥位放療的患者得到精確治療。大分割放療能迅速改善患者癥狀，放療過程中再次定位行縮野放療可降低雙肺受量。
關鍵詞:上腔靜脈綜合征;半坐臥位;乳腺托架;擺位誤差;大分割放療;縮野放療;
上腔靜脈綜合征(Superior vena cava syndrome, SVCS)指由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻而出現的一組臨床綜合征[1]。目前，大約90%的SVCS是由惡性腫瘤引起的，其中80%為肺癌，15%為淋巴瘤，5%為其他部位的轉移性腫瘤[2]。SVCS典型癥狀者常出現頭面部水腫、頸胸部淺靜脈怒張、呼吸困難、咳嗽、喘鳴、頭痛或腦水腫相關的神經功能障礙，支持性治療包括頭部抬高、吸氧和類固醇。在某些情況下，患者表現為快速發展的綜合征，其特征為呼吸或血流動力學不穩定，放療是重要甚至唯一的急診治療選擇[3,4]。臨床上部分患者存在嚴重呼吸困難，常規平臥位放療無法進行。C-Qual MTM乳腺托架整體設計獨特，與MonarchTM手臂上舉裝置集成后，可以對手臂上舉裝置高度、把手位置、頭枕高度、臀部阻擋進行調節，特別是角度支撐鎖環可根據患者呼吸困難程度進行高度調節，完美適應患者的體型。我科采用C-Qual MTM乳腺托架對難以平臥患者行半坐臥位急診大分割放療，取得了較好的臨床效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2020年6月至2022年6月于陜西省人民醫院就診的SVCS患者18例為A組，其中男性15例，女性3例；年齡28歲～82歲，平均(52.2±3.8)歲；小細胞肺癌10例，非小細胞肺癌5例，彌漫大B淋巴瘤 2例，結腸癌術后縱隔淋巴結轉移癌1例；耶魯大學上腔靜脈綜合征評級系統[5]中，4級3例，3級7例，2級8例；使用臨床評分系統進行賦分[6],得分9～23分；出現面部和頸部水腫18例，出現頸胸靜脈曲張18例，出現活動后氣急18例，出現仰臥位呼吸困難18例，出現上肢水腫12例，出現聲音嘶啞7例，發生喘鳴9例，出現咳嗽或彎腰后暈厥2例，均未出現神經癥狀。病例納入標準：輕中度呼吸困難，難以保持平臥體位，需持續低流量吸氧；病理診斷明確；無嚴重肝、腎功能異常。排除標準：癥狀較輕，可常規平躺位行放射治療者；病理診斷不明確者；伴有嚴重神經癥狀者。另選取同期胸部腫瘤患者18例為B組，其中男性11例，女性7例；年齡25～69歲，平均(49.5±5.5)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經陜西省人民醫院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。
1.2 放射治療
1.2.1 放療模擬定位
1.2.1.1 A組：
用C-Qual MTM乳腺托架MonarchTM手臂上舉裝置(美國CIVCO公司)進行定位。乳腺托架平置于模擬機床面，患者半坐臥位，調節角度支撐鎖環、把手位置、頭枕高度及臀部阻擋，使患者自然舒適。物理師及放療科醫師在體表放置標記點，標明激光擺位標志。行增強CT模擬定位，層厚設置為5 mm, 圖像資料傳輸至Monaco治療計劃系統。
1.2.1.2 B組：
采用一體式仰臥固定體架(CIVCO 美國),患者平臥位，雙手抱肘置于前額，胸部熱塑體膜行體位固定。物理師及放療科醫師在體表放置標記點，標明激光擺位標志。行增強CT模擬定位，層厚設置為5 mm, 圖像資料傳輸至Monaco治療計劃系統。
1.2.2 放療靶區勾畫及計劃制定：
主治醫師勾畫治療靶區和危及器官，上級主任醫師統一審核確認后制定放療計劃。采用調強(IMRT)或容積旋轉調強(VMAT)技術，大分割放療45 Gy/15 f, 評估靶區和危及器官(OARs)受量。
1.2.3 放療實施及CBCT位置驗證：
治療第1周，每日錐形束CT(CBCT)行圖像引導放療(IGRT),允許擺位誤差5 mm。之后，每周1次治療前行CBCT在線圖像引導驗證。圖像采集主要在瑞典Elekta公司的XVI系統上進行。XVI系統內置灰度算法用于圖像自動配準，由放療科醫師根據配準結果進行手動微調并確認，作為最終的擺位誤差結果，收集第1周各方向上的擺位誤差絕對值。
1.2.4 二次縮野計劃：
放療過程中CBCT監測腫瘤體積變化，根據退縮后的腫瘤重新制定放療計劃。比較前后兩組計劃的腫瘤靶區體積(GTV)和OARs劑量參數變化。
1.3 近期療效及不良反應評價
按實體瘤療效評價(RECIST)1.1標準對療效進行評價，分為完全緩解、部分緩解、穩定和疾病進展。根據美國癌癥研究協作組(RTOG)急性放射性損傷分級標準進行不良反應評價。
1.4 統計學方法
采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 兩組患者擺位誤差比較
見表1。兩組左右、頭腳及前后擺位誤差比較差異無統計學意義(均P>0.05)。
表1 兩組患者擺位誤差比較(cm)
2.2 放射治療細節
18例患者中根據呼吸困難程度選擇適合的角度支撐鎖環，其中9例(50%)5°,3例(16.7%)7.5°,5例(27.8%)10°,1例(5.5%)12.5°。10例(55.6%)行IMRT,8例(44.4%)行VMAT,放射治療劑量45 Gy/15 f。12例(66.7%)患者完成預計放療計劃，6例患者癥狀緩解后放棄治療或選擇其他治療方式。3例(16.7%)患者行單獨放療，9例(50.0%)患者行同步化療，4例(22.2%)行同步靶向治療，2例(11.1%)行同步免疫治療。
2.3 首次與再次定位GTV及OARs劑量比較
見表2(圖1)。12例繼續治療患者行再次定位計劃。再次定位GTV低于首次定位(P<0.05),平均體積變化率為52.95%。再次定位雙肺Vdose參數V5、V20、Dmean較首次定位減小(均P<0.05),脊髓Dmax及心臟Vdose參數V30、V40與首次定位比較差異無統計學意義(均P>0.05)。
2.4 近期療效評估及不良反應評價
1周內癥狀明顯緩解12例(66.7%),2周內18例患者癥狀全部緩解(100.0%)。放射治療完成后參照RECIST 1.1標準對療效進行評價，完全緩解 9例(50.0%),部分緩9例(50.0%)。RTOG急性不良反應中，1級10例(55.6%),2級4例(22.2%),1例(5.5%)患者出現放射性肺炎。
表2 首次與再次定位GTV及OARs劑量參數比較(x¯±s)
3 討 論
上腔靜脈由左右頭臂靜脈在右側第1肋軟骨與胸骨結合處后方匯合而成，向下至第3胸骨關節下緣處注入右心房。肺惡性腫瘤、縱隔腫瘤及腫大淋巴結壓迫或侵入上腔靜脈會引起頸靜脈壓升高20～40 mmHg, 導致頭面部、頸部、上肢腫脹，頸靜脈和上胸壁靜脈擴張，嚴重者可出現喉水腫，導致呼吸困難甚至危及生命，從而導致大腦水腫，嚴重影響患者的生活質量[7]。
SVCS患者病情較重者存在嚴重呼吸困難，不能平臥，導致常規臥位放療無法進行。楊毅等[8]對12例呼吸困難患者行急診坐位放療取得了良好的效果，但采用技術為二維放療技術，位置無法驗證，難以保證擺位的準確性。本研究利用C-Qual MTM乳腺托架半臥位定位，左右、頭腳、前后擺位誤差與隨機抽取18例平躺采用熱塑膜定位擺位誤差比較無統計學差異，不但解決了患者無法平躺的難題，而且達到了精準放療的要求。蒙光化等[9]利用乳腺托架進行胸部腫瘤模擬定位，實測擺位誤差與采用一體式固定體架加用胸部熱塑膜進行體位固定法擺位誤差比較無統計學差異，與本結果研究一致。
SVCS放射治療劑量分割模式有常規分割、大分割放療及立體定向放療。對于預期預后較差的患者，許多專家傾向于大分割放療方案或者混合分割模式，初始行大分割放射治療方案，隨后進行常規分次放射[10]。Armstrong等[11]對125例SVCS患者進行回顧性分析，約80%患者通過放射治療緩解癥狀，常規分割與大分割放療2周內緩解率相似，與張愛靈等[12]研究結果一致。Lonardi等[13]針對老年群體(70歲及以上)評估大分割放療治療惡性SVCS的效果，顯示癥狀緩解率為87%。李娜等[14]回顧性分析相同群體接受常規分割放療和大分割放療治療SVCS的效果，顯示大分割放療組癥狀緩解率及臨床有效率均較高。吳清木等[15]和容謙等[16]使用體部伽瑪刀行大分割放療治療SVCS亦取得較好的療效。研究[17]顯示，使用立體定向放射治療取得良好效果，同時未增加急性不良反應。本研究采用大分割放療模式，給予患者45 Gy/15 f治療，1周內癥狀緩解率為50.0%,2周內癥狀緩解率為100.0%。根據RECIST 1.1標準療效評價完全緩解率為50.0%,部分緩解率為50.0%,與國內外研究結果基本一致。另外，傳統觀念認為，大分割每日1次治療相對于隔日治療可能增加腫瘤急性水腫癥狀，但上述研究均未報道，本組病例亦未發生患者癥狀加重情況。
引起SVCS的大多數腫瘤類型對放化療敏感，如小細胞肺癌及彌漫大B淋巴瘤，雖然對初始化療有較高反應率，但多數患者在治療后短時間內出現疾病進展[18,19,20,21]。放射治療作為初始治療或復發后治療手段，則應充分考慮肺組織和心臟組織的體積，以盡量減少并發癥[22]。祝愛峰等[23]在小細胞肺癌放療中應用“及時與多次”縮野技術，放射性肺炎發生率為11.5%。任建新等[24]在大體積肺癌調強放療過程中行再次制定放療計劃，結果顯示OARs劑量存在很大差別。本組病例中，腫瘤體積較大，平均體積(502.57±49.53)ml, 初始放療計劃部分病例OARs劑量超過限量，使用CBCT監測腫瘤退縮情況并及時使用再次定位縮野技術，GTV變化率高達52.95%,雙肺Vdose參數V5、V20、Dmean明顯降低，治療過程中未出現3級以上急性不良反應，放射性肺炎發生率5.5%。
綜上所述，對于無法平臥的SVCS患者，使用乳腺托架半坐臥位定位具有高精度優勢，配合大分割放療可取得較好的臨床效果。
參考文獻
[1] 劉向征，張詩杰，李簡.惡性腫瘤合并上腔靜脈綜合癥的治療進展[J].中國肺癌雜志，2016,19(11):784-788.
[2] Sun M,Chen X,Li H,et al.Clinical analysis of 48 cases of malignant superior vena cava syndrome[J].World Journal of Surgical Oncology,2021,19(1):185.
[3] Narang M,Mohindra P,Mishra M,et al.Radiation oncology emergencies[J].Hematol Oncol Clin North Am,2020,34(1):279-292.
[4] Wilson LD,Detterbeck FC,Yahalom J.Clinical practice.Superior vena cava syndrome with malignant causes[J].N Engl J Med,2007,356(18):1862-1869.
[5] Yu JB,Wilson LD,Detterbeck FC,et al.Superior vena cava syndrome—a proposed classification system and algorithm for management[J].Journal of Thoracic Oncology,2008,3(8):811-814.
[6] Plekker D,Ellis T,Irusen EM,et al.Clinical and radiological grading of superior vena cava obstruction[J].Respiration,2008,76(1):69-75.
[7] Talapatra K,Panda S,Goyle S,et al.Superior vena cava syndrome:A radiation oncologist’s perspective[J].Journal of Cancer Research and Therapeutics,2016,12(2):515.
[8] 楊毅，李高峰，李文輝，等.惡性上腔靜脈綜合征的坐位急診放射治療[J].現代腫瘤醫學，2005,30(4):504-505.
[9] 蒙光化，黃軍，楊思遙，等.乳腺托架在胸部腫瘤患者放療中的應用[J].中國醫療器械信息，2021,27(6):117-118.
[10] Mose S,Stabik C,Eberlein K,et al.Retrospective analysis of the superior vena cava syndrome in irradiated cancer patients[J].Anticancer Research,2006,26(6):4933-4936.
[11] Armstrong BA,Perez CA,Simpson JR,et al.Role of irradiation in the management of superior vena cava syndrome[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1987,13(4):531-539.
[12] 張愛靈，王維.常規分割與大分割三維適形放射治療非小細胞肺癌合并上腔靜脈壓迫綜合征[J].昆明醫科大學學報，2016,37(6):77-81.
[13] Lonardi F,Gioga G,Agus G,et al.Double-flash,large-fraction radiation therapy as palliative treatment of malignant superior vena cava syndrome in the elderly[J].Supportive Care in Cancer,2002,10(2):156-160.
[14] 李娜，王志偉，姜姍，等.不同放療劑量分割模式在治療老年非小細胞肺癌伴上腔靜脈壓迫綜合征中的應用效果[J].廣東醫學，2022,43(4):403-406.
[15] 吳清木，張江靈，鄭維斌，等.體部伽瑪刀聯合化療姑息治療癌性上腔靜脈綜合征的臨床觀察[J].臨床腫瘤學雜志，2017,22(5):450-454.
[16] 容謙，劉興安，單國用.體部伽瑪刀聯合化療姑息治療癌性上腔靜脈綜合征的效果[J].臨床醫學，2020,40(8):28-30.
[17] Mckenzie JT,Mctyre E,Kunaprayoon D,et al.Stereotactic body radiotherapy for superior vena cava syndrome[J].Rep Pract Oncol Radiother,2013,18(3):179-181.
[18] 孟璠璐，劉瑜，程軒，等.小細胞肺癌藥物治療研究進展[J].陜西醫學雜志，2022,51(10):1313-1317.
[19] 高娜，王崇寶.胸腺肽聯合順鉑、培美曲塞二鈉治療晚期非小細胞肺癌臨床療效研究[J].陜西醫學雜志，2022,51(11):1424-1427.
[20] 王冠杰，王鵬.培美曲塞聯合順鉑治療非小細胞肺癌療效及對患者細胞角質抗原21-1、磷酸化細胞外信號調節激酶水平的影響研究[J].陜西醫學雜志，2020,49(7):804-807.
[21] 肖匯穎，胡冬菊，賈海波，等.石龍解毒方治療彌漫大B細胞淋巴瘤臨床研究[J].陜西中醫，2021,42(4):478-481.
[22] Bellefqih S,Khalil J,Mezouri I,et al.Superior vena cava syndrome with malignant causes[J].Rev Pneumol Clin,2014,70(6):343-352.
[23] 祝愛峰，何艾紅，任軍華，等.應用“及時與多次”縮野技術預防小細胞肺癌放射性肺炎的臨床研究[J].腫瘤預防與治療，2015,28(2):80-83.
[24] 任建新，尹勇，鞏貫忠，等.大體積肺癌IMRT初次及二次計劃劑量學變化研究[J].中華放射腫瘤學雜志，2020,29(10):872-876.
