摘 要：目的 探討心理健康在農村地區老年人自評身體狀況和睡眠質量間的中介作用。方法 采用EQ-5D量表中的VAS評分、GHQ-12老年人健康問卷和匹茲堡睡眠質量量表(PSQI)分別評估老年人自評身體狀況、心理健康和睡眠質量；采用bootstrap法進行中介效應檢驗。結果 自評身體狀況與睡眠質量、身體健康得分呈負相關(r=-0.422,-0.224, P<0.001)，心理健康與睡眠質量得分呈正相關(r=0.258, P<0.001)；中介作用結果顯示，農村地區老年人的心理健康在自評身體狀況與睡眠質量之間起部分中介作用，其中介效應值為-0.476 (95%CI:-0.648～-0.319)，占總效應的39.18%。結論 自評身體狀況與睡眠質量存在關聯，同時，心理健康在其中發揮了部分中介的作用。
關鍵詞:農村地區老年人;自評身體狀況;心理健康;睡眠質量;中介效應;
The relationship between self-rated physical status and sleep quality among the elderly
in rural areas of Anhui Province: the mediating role of mental health
ZHANG Bei-bei LIU Song ZHANG Min HE Xin-ran ZHU Wei-zheng DING Hong
School of Health Management, Anhui Medical University
Abstract：Objective To explore the mediating effect of mental health on self-rated physical status and sleep quality among the elderly in Anhui Province. Methods The EQ-5D VAS score, GHQ-12 Health Questionnaire for the elderly, and Pittsburgh Sleep Quality Scale(PSQI) were used to evaluate the self-rated physical status, mental health, and sleep quality of the elderly. Bootstrap method was used to test the mediating effect. Results Self-rated physical condition was negatively correlated with sleep quality and physical health scores(r =-0.422,-0.224, P <0.001), and mental health was positively correlated with sleep quality scores(r=0.258, P<0.001). The mediating effect results showed that the mental health of the elderly in rural areas exerted a partial mediating effect between self-rated physical status and sleep quality, with a mediating effect value of-0.476(95% CI:-0.648 to-0.319), accounting for 39.18% of the total effect. Conclusion There is a relationship between self-rated physical condition and sleep quality, and mental health plays a partial mediating role.
Keyword：Rural elderly; Self-rated physical condition; Mental health; Sleep quality; Mediation effect;
我國第七次人口普查顯示，60歲及以上人口已達2.64億，占總人口的18.70%;65歲及以上人口約1.90億，占比13.50%[1]。在老齡化程度不斷加深的同時，隨著社會和家庭結構的變化，加之身體衰老、疾病影響、支持系統不足等因素的共同作用，老年人的睡眠問題也日益凸顯[2]。睡眠、飲食和鍛煉被認為是人類健康的三大支柱，研究證明，睡眠問題會對身體健康產生嚴重的負面影響，如二型糖尿病、高血壓、慢性疼痛、肥胖等[3,4,5]，睡眠已成為國內外研究重要的課題。數據顯示，中國各地區中人群中存在睡眠問題的比例為45.5%，其中老年人占比56.7%[6]。老年人的年齡、性別、經濟狀況、身體狀況、社會角色與生活方式的轉變等因素是影響老年人睡眠質量的主要因素[7,8]，身體狀況越差的老年人可能報告更差的睡眠質量。
數據顯示，中國各地區中老年人存在心理問題的比例為2.26%～69.68%[9]，其中，農村地區老年人存在心理健康問題比例是城市老年人的1.76倍[10]。傅宏[11]的研究發現，與自評身體狀況好的老年人相比，自評身體狀況較不理想的老年人心理健康狀況更差，且隨著老年人身體健康狀況的下降，心理健康水平往往也隨之降低[12]。同時，國外一項研究證明，心理問題被發現是睡眠質量降低的一個原因，并且還在生活質量與睡眠質量之間起部分中介作用[13]。心理健康也被證明是睡眠障礙的預測因素[14]，國外研究發現，睡眠質量與心理健康之間存在關聯，睡眠障礙(如失眠、嗜睡癥、睡眠呼吸暫停和晝夜節律抱怨)與抑郁和焦慮之間的共病率較高[15]，優化心理健康可以促進睡眠質量[16]。
迄今為止，大多數研究都是致力于解決自評身體狀況、心理健康與睡眠質量之間的雙重關系。然而，很少有研究調查農村老年人的自評身體狀況與睡眠質量之間的聯系機制。在快速發展的老齡化社會已成為中國基本國情的背景下，探討自評身體狀況對睡眠質量影響的中介路徑成為老年人疾病預防進程中需要深究的問題，理解這兩者之間的關系對于提高老年人的睡眠質量與生活幸福感是至關重要的。因此，我們進行了一項橫斷面研究，旨在揭示農村地區老年人自評身體狀況與睡眠質量之間的關系，同時檢驗自評身體狀況和睡眠質量之間的關系在多大程度上可以通過心理健康來調節。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2021年7月—9月，我們在中國中部地區的安徽省蒙城縣隨機抽取了兩個鄉鎮進行了一項橫斷面調查，在每鄉鎮隨機抽取5個村莊，以村莊內≥60歲老年人為調查對象。排除標準包括感覺或認知能力的障礙、具有身體活動禁忌癥、被醫學診斷為患有原發性睡眠障礙(例如，睡眠呼吸暫?；蛟l性失眠)，或有其他任何混雜狀況。調查之前，向所有調查對象口述研究目的和程序，調查員經過統一培訓，在鄉鎮衛生院及村干部的支持下，調查員對村莊每位調查對象上門進行面對面調查。共有1 223名老年人接受了調查，其中1 188人完成整個調查過程，有效應答率為97.14%(1 188/1 223)。本調查研究已通過安徽醫科大學研究倫理委員會倫理審查（編號：83220424）。
1.2 研究方法
1.2.1 自評身體狀況
自評身體狀況的測量采用EQ-5D量表中的視覺刻度尺(visual analogue scale,VAS)。VAS是EQ-5D量表中反映調查對象綜合評價自我健康的標尺。標尺刻度由“0”至“100”，“0”代表“心目中最差的健康狀況”，“100”代表“心目中最好的健康狀況”，評分越高，自評健康狀況越好。應答者在刻度尺上選擇最能代表當天自己總體健康狀況的位置，從而得出自評健康得分，即VAS評分。
1.2.2 心理健康評價
心理健康測量采用老年人健康問卷(GHQ-12)，這是一種自我評估篩選工具并且已成功應用于中國樣本。該問卷共12個條目，采用“0～1評分”，每個條目的答案分為四個選項，回答前兩項者計0分，回答后兩項者計1分，總分范圍為0～12分，高于3分視為有心理問題傾向，低于3分視為正常。GHQ-12總分越高，發生心理障礙的風險越高[17]。
1.2.3 睡眠質量評價
本研究采用匹茲堡睡眠質量量表(PSQI),PSQI由Buysse等人[18]于1989年編制，用于自評過去1個月內的睡眠情況。量表共7個維度，包括主觀睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物、日間功能障礙。每個維度為0～3分，累計得分范圍為0～21分，累計得分越低，睡眠質量越好，累計得分≥7分說明存在睡眠障礙。
1.3 統計分析
運用Epidata 3.0雙錄入建立數據庫，統計學分析利用SPSS 20.0軟件完成。采用描述性分析、χ2檢驗等對基本人口學信息進行統計描述，Pearson相關分析檢驗各變量之間的相關性；為進一步探討心理健康在自評身體狀況對睡眠質量的中介效應的具體作用路徑，本研究采用Hayes提出的中介效應檢驗方法[19]，將自評身體狀況作為自變量，睡眠質量作為因變量，心理健康作為中介變量，檢驗中介效應的顯著性。通過其開發的基于SPSS的宏程序PROCESS的Model 4，采用偏差矯正的非參數百分比Bootstrap法，重復抽取5 000次估計95%的置信區間，當各條路徑系數的置信區間不包括0的時候，表明中介效應顯著。并根據檢驗結果繪制出中介效應路徑分析模型，見圖1。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 調查對象基本情況
表1描述了應答者的一般人口學特征。這項研究共涉及1 188名調查對象，其中男性584人(49.15%)，女性604人(50.85%)。637人(53.6%)睡眠質量很好，551人(46.4%)存在睡眠障礙。睡眠質量在性別、教育程度、工作狀態、經濟來源等基本人口學特征，慢性病患病、自我醫療情況、住院情況和心理健康等方面存在差異。見表1。
表1 調查對象基本人口學特征[n(%)]
Table 1 Basic Demographic characteristics of respondents[n(%)]
2.2 自評身體狀況、心理健康與睡眠質量的關系
皮爾遜兩兩相關分析結果如表2所示，自評身體狀況得分與睡眠質量和心理健康得分均呈負相關，心理健康得分與睡眠質量得分呈正相關。
表2 自評身體狀況、心理健康與睡眠質量的相關分析
Table 2 Correlation analysis of self-rated physical condition,mental health,and sleep quality
Bootstrap檢驗分析揭示：自評身體健康狀況得分可以負向預測睡眠質量得分（β=-0.740,P<0.001)，自評身體健康較好的老年人可能報告更好的睡眠質量。同時，自評身體健康得分負向預測心理健康得分：較高自評身體健康預測更好的心理健康(β=-1.109,P<0.001)；心理健康與睡眠質量之間也存在關聯，較高的心理健康得分可能報告更高的睡眠質量得分(β=0.429,P<0.001)。見表3。
2.3 自評身體狀況、心理健康與睡眠質量的中介作用分析
Bootstrap法檢驗結果顯示，心理健康在自評身體狀況與睡眠質量之間的關聯中起著潛在的中介作用(β=-0.476,P<0.001)，其中介作用的95%CI(-0.648～-0.319)不包括0，說明心理健康能在農村地區老年人自評身體狀況和睡眠質量間發揮部分中介作用。其部分中介效應值為-0.476，占總效應的39.18%。見表4。
3 討論
本研究分析揭示了農村地區老年人自評身體狀況、心理健康、睡眠質量三者的關系，自評身體狀況與睡眠質量密切相關，自評身體狀況差的老年人存在睡眠問題的風險更高。然而，這種相關性是通過直接和間接效應發生的，心理健康在自評身體狀況和睡眠質量中間發揮了部分中介作用。
3.1 農村老年人自評身體狀況、心理健康與睡眠質量現狀
在1 188名調查對象中，957人(80.56%)自評身體狀況打分在60及以上，其中303人(25.5%)評分在80分以上，231人(19.44%)自評身體狀況不及格。表明大部分農村地區老年人對自己的身體狀況較為滿意。胡月[20]的研究發現，收入是影響老年人自評身體健康狀況的重要因素，生活水平較低的老年人更可能對自身健康持消極態度。同時，本次研究結果顯示，14.06%的農村老年人存在心理健康問題的傾向，較低于一般老年人群18.5%～24.47%[21,22]，這與李建華等人[23]的研究不同，可能原因是隨著國家和社會對農村老年人的關注以及基礎設施的不斷完善、居住環境的改善等對農村老年人的心理健康產生積極影響。此外，551人(46.4%)報告了存在睡眠障礙的情況，這一結果相近與全國老年人(47.2%)患睡眠障礙的情況，高于城市老年人(41.4%)患睡眠障礙的情況[24]?？赡芘c樣本量及當地社會經濟及醫療發展水平有關，農村老年人大多從事體力活動同時較少接觸健康知識的宣傳，從而導致其更高的睡眠障礙患病率。
3.2 自評身體狀況、心理健康與睡眠質量的關系及中介分析
先前的研究觀察到自評身體狀況和心理健康之間的相關性，已有研究揭示了身體狀況對心理健康的影響[25]，身體狀況較差可能報告更差的心理水平，與本研究的結果一致。尤其是當其與同齡老年人身體狀況進行比較時，身體狀況較差者認為其生活、經濟等方面拖累子女及家人，心理會存在一定的落差；同時，身體狀況較差意味著更少的娛樂及社交活動，許多研究證明社會活動對心理健康的重要性[26]，由于身體不便從而被迫減少社交活動在一定程度也會對其心理健康造成一定影響。
本研究發現自評身體狀況得分對睡眠質量得分有反向的影響，即身體狀況越好，睡眠質量越好。這與S姚tefan L等人[27]的研究結果一致，老年人的睡眠時間和睡眠質量與其身體狀況及身體活動有關，更積極的參與活動和更好的身體狀況會帶來更好的睡眠質量，較好的自評身體狀況代表更健康的臟器系統，血液循環系統等，這些都能更好的促進睡眠。
本研究證實心理健康是農村老年人自評身體狀況與睡眠質量的中介變量，發揮部分中介作用，占總效應的39.18%。心理健康作為中介因素，與自評身體狀況與睡眠質量均呈相關關系，自評健康狀況通過心理健康對睡眠質量產生一定的影響，即老年人自評身體狀況越差，心理健康水平則越低，睡眠質量就越低。Jeffrey J.Kim等人[28]在針對德國社區和學生的一項研究中發現，當個人的睡眠質量和心理健康都不健康時，采取改善心理健康的措施，更能促進睡眠質量的提高。陸杰華在其對中國老年人的縱向數據的證據調查中證實中國老年人的心理健康與其睡眠質量存在正向相關關系。但上述研究都只發現二者之間的關系，并未發現老年人自評身體狀況對其的影響。
首先，本研究的有效應答率為有效應答率為99.00%(1 188/1 200)，較高的有效應答率使得該研究結果有較高的可靠性。其次，我們使用了國際公認的測量問卷對研究對象進行客觀測量。此外，這是首次在安徽省老年群體中進行的三個變量之間的相互關系，及心理健康在其中的中介作用檢驗的研究。
然而，本研究存在以下局限性：首先，EQ-5D量表中第五條目測量的是抑郁/焦慮的問題，已涉及到心理健康方面，雖然農村地區老年人對健康的理解較為狹隘，多數認為身體狀況僅包括生理部分，但仍會產生老年人因存在心理問題而對VAS評分產生影響的情況，且各內容的測量是通過問卷獲得的，這兩者造成的偏差會對結果產生一定的影響。其次，由于本研究是橫斷面研究，雖然發現三者之間存在相關，但難以判斷因果關聯，這是我們在今后研究設計中需要注意的。最后，本研究的調查對象僅涵蓋安徽省農村地區，受經濟發展和文化背景等因素影響，本研究結果的外延性受限。
綜上所述，我們的研究表明，自評健康狀況差、存在心理問題會加重睡眠問題。此外，心理健康在自評身體狀況和睡眠質量之間起中介作用。我們的研究探索了自評身體狀況和睡眠質量之間的可能途徑，并可能對提高農村老年人的睡眠質量有所啟示，為疾病的臨床預防提供信息。
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